MUERTE SUBITA
En Corazones sin Cardiopatía Estructural
Dr. Marcelo Domingo BenassiSe define la Muerte Súbita (MS) como aquella muerte que acontece en un tiempo menor a 1 hora desde el inicio de los síntomas hasta su desenlace final, producida en la gran mayoría de los casos por una Fibrilación Ventricular (FV) [1,2].
En los países desarrollados con aceptables datos estadísticos, el 50% de las muertes cardíacas son súbitas [2,3,4,6] , en EEUU representa 250 a 300.000 muertes anuales aproximadamente 0,1 a 2% de la población y aproximadamente 800.000 muertes anuales en todo occidente, siendo mayor este número al de muertes ocasionadas por Cáncer, Sida, y Accidentes cerebrovasculares [1].
Esta alta incidencia de MS no solo ocasiona un impacto socio-económico importante, sino un gran impacto psicológico principalmente en la población joven, víctima en un porcentaje considerable de MS y la gran mayoría de estos sin diagnóstico de enfermedad previo al deceso. Si bien se conoce que las arritmias mortales ocurren en corazones con alteraciones estructurales bien definidas, entre un 15 a 20% ocurren en corazones jóvenes sin enfermedad previa conocida. En estos casos hay que descartar enfermedades de origen genético que pueden trasmitirse en una misma familia a través de generaciones [5,6].
Se han descubierto múltiples mutaciones causantes de trastornos arrítmicos que podrían producir MS, tanto en corazones sin alteraciones estructurales, o sea aparentemente sanos, como con ellas [7,8,9]. Así la MS puede ser causada por mutaciones en genes codificantes de cuatro familias de proteínas: a) sarcoméricas (causan miocardiopatia hipertrófica- MPH), b) citoesqueléticas (causan Miocardiopatia dilatada -MPD), c) desmosómicas (causan Displasia arritmogénica del Ventrículo derecho -DAVD) y d) alteraciones en los canales iónicos [10] (causan enfermedades puramente eléctricas, como el Síndrome de Brugada, (SBr), Síndrome de QT largo -QTL). Cobrando mayor jerarquía en jovenes atletas la DAVD y La MPH no diagnosticada como causal principal de MS en esta población [11].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CON SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS A MS
El estudio clínico de los pacientes y familiares con enfermedades cardíacas hereditarias es una dificultad importante de la cardiología moderna, hay dos realidades a tomar en cuenta:
1-Baja penetrancia. Sólo un pequeño porcentaje de portadores genéticos muestra el fenotipo. En SBr el electrocardiograma es diagnóstico en el 30% de los casos y 40% en los pacientes que padecen SQTL [13,14].
2-Las pruebas clínicas utilizadas para el diagnóstico no son infalibles, son sofisticadas y poseen baja sensibilidad, con un elevado número de falsos negativos, como puede suceder en MPH, que es una enfermedad estructural, de base genética, que a veces puede mostrar un ecocardiograma normal, con leve hipertrofia o con focalización de la misma en regiones apicales que no permiten una adecuada apreciación subdiagnosticando la enfermedad [12]. Este subdiagnóstico es visto en forma frecuente en DAVD incipiente y focalizada. Debe tenerse en cuenta que, la mayoría de estas enfermedades genéticas son de herencia autosómica dominante, con lo cual cada individuo puede heredar el gen responsable en un 50% [6,7,8,9]. Concluyendo todos los miembros de la familia afectada deben tener seguimiento anual de tipo diagnostico y preventivo.
CAUSAS DE MS EN AUSENCIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
1. No encontrar alteración estructural con ningún método de imágenes de diagnóstico.
2. Alteración estructural incipiente y focalizada.
3. MS o arritmia grave como primera manifestación de enfermedad en pacientes aparentemente sanos o asintomáticos hasta el momento.
4. Alteración ultraestructural (canalopatía)
5. MS en corazón sano.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES RESPONSABLES DE MS ARRÍTMICA [6]
1. Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho
2. Miocardiopatía hipertrófica
3. Miocardiopatía dilatada
CAUSAS DE MS ARRÍTMICA PRIMARIA SIN ALTERACIÓN ESTRUCTURAL DEMOSTRABLE
Alteraciones de los canales Iónicos (canalopatías) [6]
1. Síndrome de Brugada
2. Síndrome de QT largo
3. Síndrome de QT corto
4. Síndrome de Wolff Parkinson White.
MS ARRÍTMICA SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL NI ULTRAESTRUCTURAL (CORAZÓN SANO).
1. Traumatismo toráxico cerrado (Commotio cordis)[15]
2. Intoxicación por drogas ( efecto proarrítmico)
3. Intoxicación por Cocaína.[17]
4. Estrés físico y psíquico importante [16]
CANALOPATÍAS
Síndrome de Brugada: Es un Síndrome arritmogénico caracterizado por elevación del segmento ST en precordiales derechas [6,13,14].
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: Es una enfermedad familiar que causa MS inducida por el ejercicio o estrés y es debida a una alteración del metabolismo del calcio intramiocito agravado por la estimulación catecolaminérgica [17].
Síndrome de QT largo: Se caracteriza por QTc mayor a 470 mseg en varones y 480 Mseg en mujeres en un ECG de reposo [15], es debido a perdida de acción de los canales de potasio y ganancia en función de los canales de sodio [19]
Síndrome de QT corto: Se caracteriza por acortamiento de intervalo QT menor a 320 mseg, en el ECG de reposo y se relaciona con mutaciones de los genes que codifican los canales de potasio [20,21].
CARACTERÍSTICAS DE LA MS EN LAS CARDIOPATÍAS HEREDITARIAS (CH)
Gimeno y colaboradores [26] del Hospital Universitario Virgen Arrixaca, Murcia , España, han estudiado las circunstancias en que ocurrió la MS en familias enfermas de CH, estudiando 152 casos de MS de un total de 103 familias observando que: El 18% de las MS fueron durante el ejercicio, el 32% durante las actividades cotidianas, el 37% en reposo/ sueño, el 73 % eran de sexo masculino y el 27% en el sexo femenino. La MS asociada a la actividad física ocurrió en jóvenes. En le grupo de MPH el 61% se asocio a MS en ejercicio o actividad cotidiana. En tanto en el grupo de las canalopatías el 41% se asoció a MS en ejercicio.
Todos los deportistas que fallecieron eran varones y la muerte sucedió durante el ejercicio. Cabe aclarar que cuando uno está ante una probable cardiopatía hereditaria como causal de MS es de suma utilidad la realización del árbol genealógico [27,22] , previo a la realización del estudio genético.
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS EN MS EN ENFERMEDADES HEREDITARIAS
Si varios miembros de una misma familia han sufrido una MS (así la importancia de construir un árbol genealógico), debe sospecharse como etiología la causa genética. El conocimiento del genoma de una familia afectada permite confirmar la enfermedad. La identificación de la mutación genética responsable, identificara a los portadores sanos y permitirá por último tomar medidas preventivas y terapéuticas adecuadas. Como así también evitar en algunos casos, las causas predisponentes de MS como el consumo de drogas que prolonguen el intervalo QT en el Síndrome de QT largo.
Si bien aun existen genes sin descubrir, en ciertas situaciones el estudio genético puede ser categórico, si hay un fenotipo familiar clínico. En estos casos el estudio genético identifica un alto porcentaje de individuos afectados (70% Síndrome de QT largo, 60% de MPH, 40% de displasia de VD). Cuando no hay un cuadro clínico claro, la prevalencia de mutaciones suele rondar un 4% [6,28].
MS SIN DIAGNOSTICO EN CORAZONES SANO. SUS CAUSAS[6]:
1. Desconocimiento familiar de la existencia de causas genéticas de MS.
2. Autopsias que no revelan la causa de muerte y son rotuladas de cómo causa natural sin explicación médica.
3. Ignorancia de la comunidad médica de la existencia de causas hereditarias de MS
4. Inversión insuficiente en salud, principalmente en la posibilidad de realizar estudios genéticos, con gran limitación presupuestaria.
5. Las complejas decisiones que la terapia de la MS genética conlleva.
Dr. Marcelo Domingo Benassi
Medico Cardiologo, Especialista Universitario en Electrofisilogia
Bibliografía
1. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-51 [Full text]
2. Morganroth J, Horowitz LN. Sudden cardiac death. Londres: Grune & Straton, 1985
3. DEFIBRILAT Study Group. Actuarial risk of sudden death while awaiting cardiac transplantation in patients with atherosclerotic heart disease. Am J Cardiol 1991;68:545-546 [Abstract not available]
4. Stevenson WG, Stevenson LW, Weiss J, Tillisch JH et al. Inducible ventricular arrhythmias and sudden death during vasodilator therapy of severe heart failure. Am Heart J 1988; 116:1447-1454 [Abstract not available]
5. Maron BJ. Muerte súbita cardiaca en cardiopatías genéticas y esperanzas de prevención Rev Esp Cardiol 2010;63(3):257-60.[Full text]
6. Brugada R. Bases genéticas de las arritmias. Rev Esp Cardiol 1998;51:274-85.[Full text]
7. Brugada R. La muerte súbita en el corazón sano. Rev Esp Cardiol 2010;10(Supl.A):78-84 [Full text]
8. Towbin JA. Molecular genetic basis of sudden cardiac death. Pediatr Clin North Am 2004;51:1229-55.[Abstract]
9. Thierfelder L. Genetic aspects of the etiology of arrhythmia. Z Kardiol 2000;89(Suppl 3):1-5 [Abstract]
10. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Channelopathies: a new category of diseases causing sudden death. Herz 2007;32:185-91 [Abstract]
11. Boraita Perez A, Serratosa Fernandez J. Muerte subita en el deportista rquerimientos minimos antes de realizar deporte de competición. Rev Esp Cardiol 1999;52:1139-1145 [Full text]
12. Marian AJ, Salek L, Lutucuta S. Molecular genetics and pathogenesis of hypertrophic cardiomyopathy. Minerva Med 2001;92:435-51[Full text]
13. Brugada P, Brugada R, Mont L, Rivero M, Geelen P, Brugada J. Natural history of Brugada syndrome: the prognostic value of programmed electrical stimulation of the heart. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:455-7.[Abstract}
14. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992;20:1391-6.[Abstract]
15. Link MS, Wang PJ, Pandian NG, Barathi S, Udelson JE, Lee M et al. An experimental model of sudden death due to low-energy chest-wall impact (commotio cordis). N Engl J Med 1998;338:1841-3 [Full text]
16. Martínez-Sellés M. Síndrome de muerte súbita tras detención policial en varones jóvenes. Un nuevo síndrome con posible origen cardiovascular Rev Esp Cardiol 2009;62:101-2 [Full text]
17. Freire Castroseiros et al.Cocaina y Corazón Rev Esp Cardiol 1998;51:396-401 [Full text]
18. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, Memmi M, Vignati G, Bloise R, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200 [Full Text]
19. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, Moss AJ, Vincent GM, Napolitano C, et al. Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome. Gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation 2001;103:89-95 [Full Text]
20. Brugada R, Hong K, Dumaine R, Cordeiro J, Gaita F, Borggrefe M, et al. Sudden death associated with short-QT syndrome linked to mutations in HERG. Circulation 2004;109:30-5.[Full Text]
21. Priori SG, Pandit SV, Rivolta I, Berenfeld O, Ronchetti E, Dhamoon A, et al. A novel form of short QT syndrome (SQT3) is caused by a mutation in the KCNJ2 gene. Circ Res 2005;96:800-7.[Full text]
22. Corrado D, Basso C, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis, and treatment. Heart 2000;83:588-95 [Full Text]
23. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA 2002;287:1308-20 [Abstract]
24. Barry J. Maron, MD, Chair; Jeffrey A. Towbin, MD, FAHA; Gaetano Thiene, MD; Charles Antzelevitch, PhD, FAHA; Domenico Corrado, MD, PhD; Donna Arnett, PhD, FAHA; Arthur J. Moss, MD, FAHA; Christine E. Seidman, MD, FAHA; James B. Young, MD, FAHA. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies . Circulation 2006;113:1807-16 [Full text]
25. Mestroni L, Rocco C, Gregori D, Sinagra G, Di LA, Miocic S, et al. Familial dilated cardiomyopathy: evidence for genetic and phenotypic heterogeneity. Heart Muscle Disease Study Group. J Am Coll Cardiol 1999;34:181-90.[Abstract]
26. Gimeno JR, Oliva MJ,et al Características de la muerte súbita en las cardiopatías Hereditarias. Rev Esp Cardiol 2010;63(3):268-76 [Full Text]
27. Behr ER, Dalageorgou C, Christiansen M, Syrris P, Hughes S, Tome Esteban MT, et al. Sudden arrhythmic death syndrome: familial evaluation identifies inheritable heart disease in the majority of families. Eur Heart J 2008;29:1670-80 [Abstract]
28. Chugh SS, Senashova O, Watts A, Tran PT, Zhou Z, Gong Q, et al. Postmortem molecular screening in unexplained sudden death. J Am Coll Cardiol 2004;43:1625-9 [Abstract]
