Obesidad e Hipertensión Arterial (06-05-2013)
UN ENCUADRE FISIOPATOLOGICO
DRa. Fabiana Calabria
La obesidad es una patología metabólica compleja de etiología multifactorial caracterizada por un aumento del tejido adiposo (adiposopatía).
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) afecta a más de 1 billón de personas a nivel mundial entre los cuales 300 millones son considerados obesos. Por eso hoy se define a la obesidad como una enfermedad crónica con carácter de epidemia.
En Argentina, según la “Encuesta Nacional de Factores de Riesgo” (ENFR) realizada por el Ministerio de Salud de la Nación el porcentaje de la población obesa paso del 14,6% en 2005 a 18% en el año 2009.
La importancia radica en que la obesidad se asocian con otras patologías tales como: la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión arterial (HTA) y las dislipidemias (DLP) todas, incluyendo la obesidad, consideradas factores de riesgo para padecer Enfermedad Cardiovascular (ECV).
La HTA es la comorbilidad más frecuente en pacientes obesos. Entre el 34% y el 65% de los pacientes con sobrepeso u obesidad desarrollaran HTA en algún momento de su vida. Más aún, el estudio Framingham determinó que el 75% de los hombres y el 65% de las mujeres con HTA presentaban aumento de peso.
Así el Indice de Masa Corporal (IMC) se convierte en un predictor independiente para el desarrollo de HTA. Un IMC mayor a 25 presenta un riesgo de desarrollar HTA del 40%; con lo cual podemos decir que tanto el sobrepeso como la obesidad son predictores de HTA.
Fisiopatología:
Actualmente el tejido adiposo es considerado un órgano endocrino activo, involucrado tanto en el metabolismo energético, de los hidratos de carbono, de los lípidos así como en la regulación de la presión arterial, en los mecanismos pro-inflamatorios, de la coagulación y de la angio-génesis. Estas funciones son cumplidas a través de una serie de sustancias segregadas por el adiposito.
La relación entre el aumento del IMC y la posibilidad de desarrollar HTA es lineal y los principales mecanismos involucrados en el desarrollo de la HTA son la micro-inflamación, la activación neuro-adrenérgica (SNS), la activación del sistema renina angiotensina (SRA) y el hiperaldosteronismo (Fig. 1)
Fig. 1. Fisiopatología de la relación entre obesidad e hipertensión arterial
Existe evidencia que la hiperactividad del Sistema Nerviosa Simpático (SNS) a nivel renal y vascular en individuos obesos, manifiesta por el“spillover” de norepinefrina, da como resultado vasoconstricción periférica y aumento de la reabsorción renal de sodio.
En este aumento de la actividad del SNS intervienen: la hiperleptinemia que actúa a nivel del núcleo dorsomedial y ventromedial del hipotálamo y el aumento de los ácidos grasos libres dentro del sistema venoso portal provenientes de la lipólisis de los depósitos de grasa visceral. Sustancias como la gherlin y adiponectinas, que participan en la modulación de la presión arterial y del sistema cardiovascular también cumplen sus efectos a través del SNS, hecho corroborado por las bajas concentraciones de dichas sustancias en los pacientes obesos hipertensos. Por su parte la hiperinsulinemia, presente en obesos con insulino resistencia, también estimula a nivel central el SNS aumentando la termogénesis, la reabsorción de sodio a nivel renal y la vasoconstricción periférica a nivel vascular, provocando alteración de la natriuresis, aumento de secreción de renina y como consecuencia aumento del filtrado glomerular y flujo plasmático renal.
El SRA ha recibido mucha atención en los últimos años como mecanismo involucrado en el desarrollo de la HTA en el paciente obeso. Este sistema se encuentra activado en pacientes con incremento del IMC u obesos, a pesar de la retención de sodio y agua presente en los mismos. El SRA tisular presenta mayor expresión en el tejido adiposo central que en el tejido adiposo subcutaneo. Así, el angiotensinógeno formado desde el tejido adiposo no solo se secreta a la circulación, sumándose al pool de angiotensinógeno sistémico sino que, actúa a nivel local sobre el adiposito afectando su crecimiento y diferenciación. En ratones con obesidad inducida por aumento en el aporte de grasa en la dieta se observó, un aumento en la expresión del gen de angiotensinógeno en la grasa intra-abdominal (no así en otros depósitos de grasa o en tejidos no adiposos) y de los receptores AT1 de la Angiotensina II (Ang-II) (con potente acción vasoconstrictora).
Los niveles de aldosterona en los individuos obesos se encuentran anormalmente aumentados. Algunos estudios han examinado la influencia del peso corporal (sobrepeso y normopeso) sobre los niveles plasmáticos de aldosterona. En uno de ellos, en el cual los participantes fueron sometidos a una dieta rica en sodio (un importante modulador de la secreción de aldosterona), solo aquellos con sobrepeso mostraron un incremento en el dosaje de aldosterona en orina de 24 horas, pero no del cortisol. Indicando que en los sujetos con aumento del IMC mayor a 25 existe una secreción inapropiada de aldosterona.
Los factores liberadores de aldosterona derivados del adiposito, tales como FNT-α, la IL-6, el epoxy – keto derivado del ácido linoleico y la leptina, estimulan directamente la glándula adrenal produciendo una secreción inapropiada de aldosterona en ratas obesas espontáneamente hipertensas. Además debemos agregar que, la activación del SRA y la hiperinsulinemia como mencionamos, también generan per se un aumento de la aldosterona.
Esta hormona mineralocorticoidea induce alteraciones estructurales y funcionales en el corazón, el riñón y los vasos sanguíneos con consecuencias tales como la nefroesclerosis y apoptosis de los podocitos, cambios asociados a la microalbuminuria presente en los pacientes obesos como también, a la generación de inflamación vascular y anomalías en la fibrinólisis a través de la alteración en la transcripción de los genes pro-inflamatorios.
La aldosterona regula también el transporte de sodio en las células cardíacas, estimulando directamente la síntesis de ARNm de la bomba Na+/K+ ATPasa y acumulando proteínas en las células cardíacas. Activa también el co-transportador Na+-K+-2 Cl- para incrementar el ingreso de sodio y estimular la bomba Na+/K+ y regula la entrada de calcio en los miocitos.
Todos estos mecanismos conllevan en definitiva al agravamiento de HTA por retención de agua y sodio, potenciación de la Ang-II, disfunción endotelial, disminución de la “compliance” arterial y accionan los efectos hipertensivos a nivel central. Por último cabe mencionar que existe una correlación inversa entre los niveles de aldosterona y las lipoproteínas de alta densidad (High Density Lipoprotein-HDL) y los triglicéridos.
Concluyendo:
La obesidad y el sobrepeso son una epidemia mundial y Argentina no queda fuera de las estadísticas. Su fisiopatología es compleja ya que involucra a la mayoría de los factores de riesgo cardiovasculares, motivo por el cual, no sólo deben tenerse presentes, sino entender que la asociación entre obesidad e hipertensión arterial requieren de un abordaje interdisciplinario.
Bibliografía recomendada:
1) World Health Organization. Cardiovascular disease (fact sheet no.317). [Disponible en línea]
2) Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Golditz G, Dietz WH. The disease burden associated with overweigth and obesity. JAMA 1999;282:1523-1529. (full text free)
3) Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident hypertension in women. JAMA 2009; 302: 401-411. (full text free).
4) Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U et al. Abdominal Visceral and Subcutaneous Adipose Tissue Compartments: Association with Metabolic Risk Factors in the Framingham Heart Study. Circulation 2007;116:39-48. (full text free)
5) Straznicky N, Lambert E, Grassi G, Esler M, Lambert G, Dixon J, Jordan J, Schlaich M. European Society of Hypertension Working Group on Obesity Antihypertensive effects of weight loss: myth or reality?. J of Hypertension 2010;28:637-643.(Abstract not avaible in PudMed)
6) Murray E, Staznicky N, Eikelis N, Masuo K, Lambert G, Lambert E. Mechanisms of Sympathetic Activation in Obesity-Related Hypertension. Hypertension, 2006;48:1-10.(Full text free)
7) Rahmouni K, Correia MLG, Haynes WG, MarkAL. Obesity-Associated Hypertension, New Insights Into Mechanisms. Hypertension. 2005;45:9-14.(Full text free)
8) Iwashima Y, Katsuya T, Ishikawa K, Ouchi N, et col. Hypoadiponectinemia is an independent factor for Hypertension. Hypertension 2004;43: 1318-1323.(Full text free)
9) Lin Y, Matsumura K, Fukuhara M, et col. Gherlin acts at the nucleus of teh solitary tract to decrease arterial pressure in rats. Hypertension. 2004;43:977-982.(Full text free)
10) Fujita T. Mineralocorticoid Receptors, Salt-Sensitive Hypertension, and Metabolic Syndrome. Hypertension. 2010;55:813-818.(Full text free)
11) Krug AW, Ehrhart-Bornstein. Aldosterona and Metabolic Syndrome. In Increased Aldosterone in Metabolic Syndrome Patient an Additional Risk Factor?. Hypertension. 2008;51:1252-1258.(Full text full)
Comentario de Experto Invitado
Dr. Julio C. Montero.La vida salvaje expuso a la hipovolemia y a la falta de alimentos, siendo las capacidades para retener sodio y agua y para almacenar sustratos, fundamentales para sostener la perfusión y función de tejidos. De este modo la vida tendió a la hormesis su expresión más sofisticada. Reducir la sensibilidad a la insulina (1) no tuvo en ese ambiente la connotación negativa de hoy (2), en que sus efectos son confundidos con los de la hiperglucemia y los de la hiperinsulinemia que le son consecuentes.
La protección otorgada por genes pro-hipertensivos (3) así como por los de resistencia a la insulina (resistencia celular al ingreso de glucosa) aumentó su participación en el ADN de la especie y su frecuencia en la población. Sin demasiada chance para nuevas mutaciones que justifiquen su frecuencia al nivel actual (mutación del ADN: 0.005 % cada 10.000 años) (4), el factor ambiental queda expuesto sin espacio para subjetividades.
No todos los males que se asocian la obesidad -y la hipertensión no es excepción-, son ciertos. La ganancia de peso suele elevar la presión (7mm de sistólica cada 10 % de incremento del peso) (5) por alguno de los mecanismos descriptos en otro artículo de esta edición, aun antes de alcanzar los 30 kg/m2 . Actores principales en la elevación de la presión y del peso corporal como el sodio y la sobrealimentación, respectivamente, están fuertemente asociados y en la alimentación actual.
El clínico debería determinar cuál de los mecanismos predomina en su paciente sin descuidar la de los de factores alimentarios sobre la presión arterial y/o la alimentación, como derivados epoxi del ácido linoléico (6) y/ o canabinoides (7), respectivamente, cuyos efectos ‘peso independientes e insulino modulados’ suelen confundirse con los de la obesidad.
¿Algún ‘proto - gen ’ común a la retención de sodio y a la ganancia de peso, -como la resistencia celular al ingreso de glucosa, -disparado por sobrealimentación sódica e hidrocarbonada + hiperinsulinismo-, co-gobernaría el desarrollo de la hipertensión arterial y la obesidadsin que una sea forzosamente consecuencia de la otra?
Dr. Julio Montero
Ex- Presidente de SAOTA
Médico nutricionista y docente. UBA.
Co-Director de la Escuela Postrado de Obesidad. SAOTA- AMA.
Miembro de la CD de la SAOTA.
Ex presidente de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad (FLASO).
Ex VP por América Latina en la International Association for Study of Obesity (IASO).
Bibliografia:
1. Soeters MR, Soeters PB. The evolutionary benefit of insulin resistance. Clinical nutrition 2012. doi:10.1016/j.clnu.2012.05.011.[Abstract]
2. Rolla CD. Aging and the mammalian regulatory triumvirate. Aging and disease 2010;1(2):105-138. [Free Full Text]
3. Danzinger RS. Hypertension in an Anthropological and Evolutinary Paradigm. Hypertension 2001;38:19-22.[Free Full Text]
4. Eaton SB, Konner M. Paleolithic nutrition. A consideration of its nature and current implications. NEJM 1985;312:283–289.[Free Full Text]
5. Ashley Jr FW, Kannel WB. Relation of weight change to changes in atherogenic traits: Framinghan Study. J Chronica Dis 1974;27:103–104.[Abstract no disponible]
6. Bomback AS, Klemmer PJ. Interaction of Aldosterone and Extracellular Volume in the Pathogenesis of Obesity-Associated Kidney Disease: A Narrative Review. Am J Nephrol 2009;30:140-146 (DOI:10.1159/000209744).[Free Full Text]
7. Alveheim AR, Malde MK, Osei-Hyiaman D et al. Dietary Linoleic Acid Elevates Endogenous 2-AG and Anandamide and Induces Obesity. Obesity 2012;20:1984-1994.Free Full Text]
Entre comillado: expression del autor. (Programación para soportar situaciones todavía no presentes, como la previsión de grasa de reserva para la viabilidad de un eventual embarazo comienzo de la Revolución Agricultural).
