Pre-ECLAMPSIA y ECLAMPSIA
Un Repaso de la Fisiopatología
Dra. Olga Paez
La etiología de la enfermedad hipertensiva del Embarazo (EHE) es aún desconocida, lo cual limita las posibilidades de su prevención y tratamiento. Se ha demostrado que los cambios patológicos, comienzan mucho antes que la enfermedad presente síntomas clínicos, período en el cual la evolución es por lo general irreversible.
El factor desencadenante en la fisiopatología de la EHE, es la disminución de la perfusión trofoblástica que conduce a la isquemia tisular. En el embarazo normal existe invasión trofoblástica y vasodilatación de las arterias espiraladas uterinas, favoreciendo la perfusión del espacio intervelloso. El trofoblasto destruye la capa musculoelástica vascular y de esta forma evita la acción de los agentes vasopresores sobre la circulación utero-placentaria y asegura una apropiada perfusión favorecida por al alto flujo y baja resistencia.
En contrapartida, en la EHE existe alteración de la invasión trofoblástica, cuya consecuencia es la persistencia de la capa musculo-elástica arteriolar. En la actualidad, se desconocen cuáles son los factores determinantes de la placentación tanto, durante la gestación normal como durante la placentación anormal de la EHE.
La alteración del sistema inmune materno es uno de las hipótesis probables que explicaría los mecanismos patológicos de la migración trofoblástica anormal, característica de la EHE. No obstante, sea cual fuere él o los mecanismos fisiopatológicos implicados, existe liberación de sustancias tóxicas que son causa de hipoperfusion en múltiples órganos (riñón, cerebro, hígado, corazón, placenta) y disfunción endotelial (Figura 1). Esta situación propicia un disbalance entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, favoreciendo la producción de tromboxano y endotelina, además de un aumento en la sensibilidad de receptores vasculares a la angiotensina II, todas causas de hipertensión arterial.
Figura 1. Fisiopatología de la enfermedad hipertensiva del embarazo
La actividad del sistema renina angiotensina se modifica durante el embarazo normal, en paralelo a los cambios que suceden en la volemia y en la resistencia vascular. La renina, aumenta a expensas de la producción de novo en la decidua materna. El angiotensinógeno, la angiotensina II y la aldosterona también aumentan, provocando retención de sodio y agua con la consecuente expansión de volumen. La disminución de la resistencia periférica que ocurre en la gestación normal, constituye el estímulo hemodinámico para el aumento en la secreción de renina a partir del aparato yuxtaglomerular. Los estrógenos, producen sobreexpresión de angiotensinógeno, causando aumento tisular y circulante del mismo.
El aumento de la angiotensina II es el causante habitual del incremento en la resistencia periférica y la presión arterial. Sin embargo, en el embarazo normal, existe refractariedad vascular a la acción de la misma, generada por mecanismos opuestos a la angiotensina II, como la vasodilatación secundaria al aumento de progesterona y prostaciclinas durante el embarazo.
En contraste con el embarazo normal, en la EHE la secreción de renina es inhibida por el aumento de la resistencia periférica y de la presión arterial. En condiciones patológicas (la EHE) existe mayor vasoconstricción general como respuesta a la angiotensina II, incluso en etapa previa a desarrollar las manifestaciones clínicas. Los mecanismos responsables de esta alteración son, el aumento de la expresión de receptores placentarios de angiotensina II tipo I (AT1R), los cuales se encuentran “up-regulados” en la decidua materna. La disminución de la angiotensina 1-7 (con acción opuesta a la angiotensina II) circulante y en estudios de experimentacion animal, el aumento en la circulación sistémica de autoanticuerpos agonistas anti AT1R (AT1AA).
Recientemente, ha cobrado importancia el estudio de los factores antiangiogénicos como mecanismo involucrado en la génesis de la EHE. La alteración y aumento en la expresión de tirosina quinasa 1 soluble similar a la fibrina (SFLT-1), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor soluble placentario (TGF-B) secretados por la placenta, produce disfunción endotelial, vasoconstricción e hipertensión arterial.
Además, existiría una interacción entre los factores antiangionégicos y el sistema renina angiotensina, que en el embarazo normal se manifiesta por la mayor producción de mediadores vasodilatadores endoteliales. En cambio, en la preclampsia, la disfunción endotelial secundaria a los factores antiangiogénicos liberados por la placenta isquémica, revierte la refractariedad vascular a la Ang II, produciendo vasoconstricción e hipertensión.
Conclusión: La EHE es una enfermedad compleja que involucra diferentes mecanismos fisiopatológicos. La alteración de la función inmune materna y del sistema renina angiotensina parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de esta patología.
Dra. Olga Paez
Médica cardiólogo
Hospital Santoyani/Hospital Británico
Bibliografía recomendada
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